Диабет беременных: чем опасен и отдаленные последствия для матери и

ребенка

У ребенка	У матери
В возрасте 4-6 лет — избыточный вес или ожирение в 10-11 лет — повышение АД В подростковом возрасте — риск развития диабета составляет 20-40% НАЖБП (жировая болезнь печени)	У 50-60% женщин, перенесших ГСД, в течение 4-5 лет, развивается СД 2 типа, ожирение и сердечно- сосудистые заболевания в последующие беременности ГСД возникает в более ранние сроки.

• Возможные неблагоприятные исходы для беременности и плода:

Если ГСД своевременно не выявлен или будущая мама не принимает никаких действий по его лечению, то существенно повышается риск:

• раннего старения плаценты и, как следствие, задержки развития плода,
• преждевременных родов
• многоводия
• формирования крупного или диспропорционального, или отечного плода
• повышения артериального давления, преэклампсии
• необходимости в кесаревом сечении
• травматизации женщины и ребенка в родах
• гипогликемии (низкого сахара крови) и нарушение дыхания у новорожденного
• Самым грозным осложнением нелеченного ГСД является гибель плода.

Диагностика гестационного сахарного диабета

Как правило, ГСД протекает без симптомов, которые могли бы дать возможность заподозрить нарушение углеводного обмена. В ряде случаев диабет беременных выявляется слишком поздно (на 38-39 неделях), что является предпосылкой рождения нездорового ребенка. Для наиболее раннего выявления ГСД и своевременного начала лечения с целью предотвращения возможных неблагоприятных влияний высокого сахара на развивающийся плод, на всей территории РБ проводится скрининг (активный поиск) ГСД у всех беременных женщин. Всем беременным, у которых на сроке до 24 недель глюкоза крови натощак была < 5,1 ммоль/л, в период между 24 и 28 неделями беременности проводят исследование — Пероральный Глюкозо- Толерантный Тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Идеальное время проведение теста 24-26 недель.

ПГТТ с 75г глюкозы — это абсолютно безопасное диагностическое исследование! Оно проводится в целях сохранения здоровья матери и ее будущего малыша. Отнеситесь внимательно к инструктажу перед проведением теста!

Пероральный глюкозотолерантный тест — правила проведения

• В течение 3 дней до проведения теста соблюдать обычный стиль питания, и придерживаться обычной для себя физической активности.
• Вечером накануне проведения теста стандартный ужин, включающий хлеб, макароны/крупы или картофель 4-6 ст ложек. Последний прием пищи должен быть не позднее 20.00 — 21.00

• Утром быть в лаборатории не позднее 09.00, после ночного 8–14-ти часового голодания, и начало теста так же не позднее 09:00, во время которого можно только пить воду. Кровь берется натощак из вены.
• После 1-го забора крови из вены, глюкоза крови определяется немедленно.

При глюкозе < 5,1 ммоль/л, в течение 5 минут надо выпить растворенную глюкозу (75 грамм сухого порошка глюкозы на 250-300 мл теплой воды) Используется только раствор глюкозы! Нельзя заменять другим сладким питьем, можно добавить в раствор сок половины лимона.

• Повторный забор крови из вены через 1 час и через 2 часа после приема глюкозы (всего на проведение теста Вы потратите около 3х часов)
• Во время проведения теста — не гулять, удобно сидеть. Разрешается пить воду.

• Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины, препараты железа, содержащие углеводы), глюкокортикоиды, -адреноблокаторы, ß-адреномиметики), по возможности, следует принимать по окончании теста.

Ведение беременности при ГСД :

Гестационный сахарный диабет — это не повод отчаиваться. Не откладывая, необходимо принять все меры, чтобы сахар крови на протяжении всей беременности был в пределах нормы, чтобы Вы питались правильно и были достаточно физически активны.

Самоконтроль глюкозы крови:

• Глюкоза крови измеряется

регулярно 4-5 раз в день (натощак, через 1 час после завтрака, обеда и ужина) с помощью портативного прибора — глюкометра.
Нормы глюкозы крови для беременных (по глюкометру) утром натощак, после ночного сна 3,3-5,1 ммоль/л, через 1 час после еды — меньше 7,0 ммоль/л.

Ведение дневника самоконтроля, в который записываются показатели глюкозы крови с указанием даты, времени и подробным описанием принятой пищи (что и сколько съели (ложки, куски, граммы...). Этот дневник нужно брать с собой на прием к акушеру- гинекологу и эндокринологу.
Когда и кому назначается инсулинотерапия:

Если в течение первой недели наблюдения, диета и регулярная физическая активность не эффективны и сахар крови превышает рекомендованные значения, тогда доктор назначает инсулинотерапию.
Назначение инсулина при ГСД возможно и на фоне нормальных показателей уровня сахара в крови, если при УЗИ плода выявляются признаки диабетической фетопатии (ДФ) (окружность живота превышает окружность головы, имеется отечность мягких тканей плода, многоводие, изменения в плаценте).
Препараты инсулина вводятся только в виде инъекций, инсулинсодержащих таблеток нет, так как инсулин это белок и при приеме внутрь он полностью разрушается ферментами желудочно- кишечного тракта.
Инсулин не приносит вреда ни ребенку, ни матери, он назначается для сохранения полноценного здоровья и мамы, и малыша.
Любые сахаропонижающие таблетки во время беременности противопоказаны!

• Чтобы добиться целевых показателей уровня сахара натощак < 5,1 ммоль/л → перед сном (обычно в 22:00) назначают инъекцию пролонгированного инсулина.
• Если уровень сахара в крови через 1 час после еды > 7,0 ммоль/л или через 2 часа после еды > 6,7 ммоль/л, несмотря на тщательное соблюдение диеты, то за 20 минут до еды назначают инсулин ультракороткого действия.

В препараты инсулина добавляют дезинфицирующие вещества. Поэтому при соблюдении правил личной гигиены и использовании одноразовых игл для подкожных инъекций инсулина, нет необходимости протирать кожу спиртом перед инъекцией. Спирт вызывает разрушение инсулина и оказывает дубящее или раздражающее действие на кожу.
v Дородовая госпитализация:
Ø Госпитализации в стационар при выявлении заболевания (ГСД) или для начала
инсулинотерапии, не требуется.
Ø ГСД сам по себе не является показанием к преждевременным родам и кесареву
сечению.
Ø Как правило, роды в профильном роддоме по профильной патологии
Что делать после родов

• продолжайте соблюдать средиземноморский тип питания
• через 2 месяца после родов обязательное проведение стандартного 2х часового перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы с последующей консультацией эндокринолога
• постепенно наращивайте физическую активность,
• при планировании следующей беременности рекомендована консультация у эндокринолога

ДИЕТА
Питание с преобладанием быстрых углеводов может повлиять на поджелудочную
железу плода и нарушить ее развитие.
Мать — единственный человек, способный уберечь поджелудочную железу своего будущего ребенка путем контроля потребляемой ею пищи. Поэтому во время беременности она должна научиться различать, что можно ей, но запрещено будущему ребенку.
принципы диетотерапии:
1.ограничение количества углеводов, но не полный отказ от них
2.низкоуглеводная диета при диабете беременных не подходит
3.ограничение калорийности питания (при избыточном весе и ожирении)
4.ограничение насыщенных жиров, выбор правильных жиров и исключение трансжиров
5. снижение гликемического индекса (ГИ) продуктов питания, предпочтение продуктам с низким ГИ.

• Общие рекомендации:

• Принимать пищу желательно 4-5 раз (прием большого количества пищи за один раз провоцирует подъем сахара крови), ограничивайте порции еды. Во всем, что касается углеводов, важно не только качество, но и количество.
• Более всего подходит средиземноморская диета (познакомьтесь с ней и впредь придерживайтесь данного стиля питания)
• Углеводы (крупы, хлеб, макаронные изделия, фрукты, ягоды, некоторые виды овощей, жидкие кисломолочные продукты) нельзя полностью исключатьиз питания. Предпочтение надо отдавать зерновым, овощам и разрешенным фруктам, отказываясь от сладкого, жирного и соленого.
• Медленные углеводы следует употреблять с каждым основным приемом пищи (завтрак, обед и ужин)
• На завтрак не следует употреблять фрукты (возможно так же и молоко, посоветуйтесь с эндокринологом)
• полностью исключите готовые завтраки (мюсли, хлопья, фитнес-батончики, каши быстрого приготовления (3-10 мин), белковые коктейли и манную кашу, белый очищенный рис)
• Продукты в отделе «для ДИАБЕТИКОВ» не подходят для беременных
• Исключите ЛЮБОЙ сахар (белый, коричневый, рафинад, кокосовый, тростниковый, леденцовый)
• Белую муку (и продукты из нее) заменитена муку цельнозерновую, амарандовую, миндальную...
• крахмалосодержащих продуктов должно быть не более 100 гр на один прием
• разрешенные фрукты 100 г (максимально — 150 г) на один прием
• Исключите из рациона бананы, виноград, хурму, вишню, черешню, арбуз, дыню, финики, инжир, мягкие сухофрукты. Замените их несладкими яблоками, твердыми грушами, цитрусовыми, киви, свежим ананасом.
• Исключите из рациона фруктовые соки, свежевыжатые тоже, молочные и витаминизированные коктейли, консервированные фрукты, варенье, мед, джемы.
• Одномоментное употребление молока и кисломолочных продуктов должно быть не более не более 200 мл
• Все обезжиренные и низкожировые молочные и кисломолочные продукты, как правило, содержат крахмал (простой быстрый сахар) и пальмовое масло, о чем производитель «забывает» указать на этикетках. Поэтому ЗАМЕНИТЕ их на продукты с нормальным% жирности.
• выпечку и сладости (кондитерские изделия с трансжирами) замените на горький шоколад (≥75% какао) (25-30 г в день).
• Ограничивайте потребление красного мяса, полностью исключите из питания мясные деликатесы, сосиски, котлеты, сардельки, колбасы, карбонаты, ветчину (содержат большое количество фосфатов, Е)
• Наилучшая кулинарная обработка продуктов — варить, приготовление на пару, запекание «в рукаве»
• Можно употреблять сахарозаменители (стевия, эритрит/эритрол, трегалоза)
• Необходимое количество жиров получать из правильных животных и растительных продуктов (мясомолочная продукция коров свободного выпаса (а не на комбикормах); дикая рыба (не выращенная искусственно); яйца, сыр, творог, масло, орехи, бобовые, оливковое масло, растительное масло холодного отжима)
• Жидкости рекомендуется пить 1-1,5 литра в день.

Выбирайте продукты с большим содержанием клетчатки. Клетчатка (или пищевые волокна) стимулирует работу кишечника и замедляет всасывание излишнего сахара и жира в кровь. Кроме того, продукты богатые клетчаткой, содержат большое количество витаминов и минералов, которые так необходимы Вам и Вашему малышу.

ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ КЛЕТЧАТКИ:

1.хлеб и продукты из цельнозерновой муки

• цельнозерновые крупы (все крупы серого и коричневого цвета- геркулес, овсяная крупа, гречка, ячневая крупа, пшеничная (серая) крупа, перловка, булгур, полба, льяная каша, рис: дикий, бурый, красный, коричневый, не шлифованный белый)
• макароны из твердых сортов пшеницы
• замороженные и свежие овощи, травы, грибы, зелень

ОВОЩИ, можно есть без ограничения	ОВОЩИ, которые нужно ограничить
Кабачки, огурцы, цукини, шпинат, зеленая фасоль, редис, спаржа, брокколи, цветная капуста, зелень, сельдерей, салат Эти продукты низкокалорийные, с небольшим содержанием углеводов. Их можно есть в основные приемы пищи и когда Вы испытываете чувство голода. Лучше употреблять эти продукты в сыром виде (салаты), а также приготовленными на пару или отварными.	Картофель, вареная/тушеная свекла, морковь, тыква, свежий/замороженный горошек и кукуруза

Чаще всего женщины с ГСД страдают избыточным весом (индекс массы тела — ИМТ — больше 24 кг/м2, но меньше 30 кг/м2) или ожирением (ИМТ больше 30 кг/м2), что усиливает инсулинорезистентность. Однако беременность не лучшее время для похудения, так как организм матери снабжает плод необходимыми веществами для его роста и развития. Поэтому следует снижать калорийность пищи, но не ее питательность. Ограничение в меню некоторых продуктов питания поможет поддержать уровень сахара в крови в пределах нормы, не прибавить значительно в весе и получать все необходимые витамины и микроэлементы с пищей.
Диеты с низким ГИ (гликемический индекс):

• ↓ риск развития ГСД
• ↓ необходимость назначения инсулинотерапии
• ↓риск развития макросомии плода
• ↓ ОПВ (общая прибавка веса) у беременных
• Не вызывают развитие кетоза

Группы продуктов	Низкий ГИ/медленно усваиваемые углеводы, медленно повышают сахар в крови	Средний ГИ/медленно усваиваемые углеводы, не быстро повышают сахар в крови	Высокий ГИ/быстро усваиваемые углеводы, быстро повышают сахар в крови
фрукты и ягоды	Грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, рябина черноплодная, брусника, черника, голубика, смородина, земляника, клубника, малина, крыжовник, клюква, вишня	Абрикос, персик, слива, мандарин, груша, гранат, манго, папайя, яблоко	Виноград, банан, хурма, инжир, черешня, арбуз. Дыня. Все соки, и свежевыжатые
овощи и бобовые	Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень (лук. Укроп, петрушка, кинза, эстрагон, щавель, мята), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, лук-порей, чеснок, репчатый лук, стручковая фасоль, шпинат, соя	Кукуруза в початках, сырая свекла и морковь, ростки сладкой кукурузы, фасоль, горох, нут, маш	Картофель, тыква, варенные свекла и морковь, консервированные кукуруза и горошек
крупы	Гречка, ячмень	Красный рис, дикий рис, белый нешлифованный рис, перловая крупа, овсянка, киноа, булгур	Просо\пшено, пшеничная крупа, манная крупа, кускус, белый шлифованный рис, рис для суши, хлопья, мюсли. Каши быстрого приготовления
Мучные и макаронные изделия	Хлеб из проростков без муки	Макароны из твердых сортов пшеницы или дикой полбы, цельнозерновой хлеб или хлебцы из цельнозерновой муки	Все изделия из пшеничной муки высшего сорта, рисовой муки, рисовая и гречневая лапша, торты, пирожные, печенья, вафли, чипсы
Молочные продукты	Сметана, творог, несладкий йогурт (без добавок) с нормальным% жирности	Кефир, ряженка, простокваша, ацидифилин, цельное молоко	Обезжиренное молоко, сладкие кисломолочные продукты, сладкие йогурты и творожки, глазированные сырки
Орехи\семеч ки	Все орехи и семечки
сладости	Горький шоколад ≥ 75% какао, кэроб, урбеч без сахара	Молочный шоколад, халва, мороженое пломбир, печенье на амарандовой, льняной или гречишной муке без сахара	Сахар (любой), мед, варенье, джемы, пастила, зефир, кондитерские изделия и выпечка

КАК СНИЗИТЬ ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС (ГИ)

• Чем больше в пище, включающей различные продукты, содержится клетчатки, тем ниже будет суммарный ГИ.
• Сырые овощи и фрукты имеют более низкий ГИ, чем подвергшиеся тепловой обработке. Вареная морковка, например, имеет индекс 85, сырая — 35.
• Картофельное пюре имеет более высокий ГИ, чем вареная в мундире картошка. Это связано с разной степенью «денатурирования» крахмала в процессе варки картофеля. Вообще, излишнее разваривание любых содержащих крахмал продуктов (макарон, зерновых каш) повышает их ГИ.
• Сочетание белков с углеводами снижает общий ГИ. С одной стороны, белки замедляют всасывание сахаров в кровь, с другой стороны, само присутствие углеводов способствует наилучшей усвояемости белков.
• Чем больше размельчен продукт, тем выше его ГИ. В основном это касается

зерновых. Цельная гречка и дробленая имеют разные ГИ, так же, как и каша из пшеничного зерна и изделия из белой муки.

• Добавление очень небольшого количества жира к углеводам удлиняет время их усвоения и тем самым снижает ГИ.
• Чем дольше пища пережевывается, тем медленнее усваиваются углеводы (по-научному: тем ниже посталиментарная гликемия).

Поэтому есть смысл:

• сочетать крахмалистые продукты (у них средний ГИ) с овощами (у них, как известно, ГИ низкий. Например макароны без овощей хуже, чем те же макароны, но с овощами;
• употреблять каши из цельного зерна и хлеб из цельной муки с отрубями, а не рафинированные изделия. Так, различные сорта хлеба из цельной муки имеют ГИ от 45 до 77, а ГИ багета из белой муки может доходить до 96; выгодное значение 45 принадлежит хлебу с отрубями;
• употреблять натуральные фрукты (они, в отличие от соков, содержат клетчатку) —соки вообще употреблять категорически не рекомендуется;

предпочитать сырые овощи. Овощи, подвергающиеся тепловой обработке, не разваривать, они должны сохранять твердоватость и хрусткость.
стараться по возможности потреблять овощи и фрукты вместе с кожурой. И
не только потому, что львиная доля витаминов прилегает непосредственно к кожице, но и потому, что кожица состоит из ценной клетчатки, снижающей ГИ продукта. Хорошую картошку можно сварить в мундире, предварительно тщательно вымыв, а затем съесть вместе со шкуркой;

• не варить макароны до клейкообразного состояния, а каши, какие возможно (гречку, геркулес), заваривать кипятком и укутывать на несколько часов. Тогда крахмал под воздействием воды и высокой температуры не перейдет в легко- и быстроусвояемое организмом состояние (по этой причине все каши быстрого приготовления гораздо хуже, чем каши из аналогичных цельных злаков);
• сочетать белковые продукты с овощами, и, если Вы не являетесь сторонником раздельного питания, есть крахмалы одновременно с белками. Кстати говоря, раздельное питание вполне допускает сочетание крахмалов с кисломолочными продуктами;
• хорошо пережевывать пищу.

Немного о жирах.

Жирные кислоты	Допустимое потребление в день от РСКП для жиров	Продукты питания
Мононенасыщенные		Авокадо, кунжут, маслины
Включить в рацион		Орехи: сырые миндаот, кешью, грецкий орех, фисташки, кедровый орех, макадамия, бразильсикй орех
	≥ 90%	Масла холодного отжима:оливковое, савлоровое, арахисовое, распсовое, подсолнечное , кукурузное
Полиненасыщенные		Семечки подсолнечника и тыквы
		Рыба и морепродукты
Включить в рацион		Рыбий жир
		Масла: льняное, соевое, кунжутное, грецкого ореха
Насыщенные ограничить	≤ 10%	Мясо, ветчина, колбасы Сало Сливки, Это означает — не разрушать клетчатку; сметана, молоко, сыр, мороженое
Трансжиры исключить	0%	Маргарин, спред, чипсы, фастфуд Выпечка из белой муки и кондитерские изделия Почти все полуфабрикаты (котлеты, сосиски, сардельки..) Низкожировые сыры Низкожировые творожные и кисломолочные продукты Соусы промышленного производства

Пример плана питания в течение дня

время	меню	углеводы	кол-во ХЕ
07:00-08:00	1 порция цельнозернового хлеба (25г), сливочное масло 5г, листовой салат, 1 помидор, 1 порция куриной грудки\кролика\индейки (60г) Несладкий йогурт (греческий) 125г со 100 г ягодами	24-30	2
09:30-11:00	Творог 100г, яблоко — 1	12-18	1-1,5
13:00-14:00	Грибной суп (без лапши и картофеля), салат из свежих овощей и зелени (100-150г), отварная говядина, 150г макароны из твердых сортов	45-55	3,5-4,5